Formulare/Anträge
Die wichtigsten Dokumente auf einen Blick
Allgemeines
Rund um die Mitgliedschaft
Datenschutzrechtliche Hinweise und Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten
Unsere Vorteilsbroschüre
Arbeitnehmer / Pflichtversicherung
Familienversicherung
- Antrag zur Familienversicherung
- Zusätzlicher Fragebogen zur Familienversicherung von Stief- und Enkelkindern
- Erklärung für Familienversicherte, die einen längeren Auslandsaufenthalt planen
Freiwillige Mitgliedschaft
- Antrag zur freiwilligen Versicherung
- Einkommenserklärung für die Freiwillige Versicherung
- Wahlerklärung zum Krankengeldanspruch für Selbstständige
- SEPA-Lastschriftmandat für freiwillig Versicherte
- Prüfung hauptberufliche Selbständigkeit
Rentner und Rentenbezieher
Studierende
Sonstiges
- Antrag für eine elektronische Gesundheitskarte (eGK)
- Upload Ihres Fotos für die Gesundheitskarte
- Selbstauskunft über Kinder zur Ermittlung des Pflegeversicherungsbeitrages(Achtung: bitte nur ausfüllen, wenn Sie die Beiträge selbst direkt an die BKK_DürkoppAdler abführen. Werden die Beiträge z.B. über einen Arbeitgeber oder den Rentenversicherungsträger an uns abgeführt, ist der Fragebogen nicht an uns zu senden.)
- Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht
- Einkommenserklärung für Personen ohne anderweitigen Krankenversicherungsschutz
Weitersagerprämie
Rund um Leistungen
ViDAplus-Bonusprogramm
- ViDAplus-Bonusformular Erwachsene 2024
- ViDAplus-Bonusformular Kids 2024
- ViDAplus-Bonusformular für Schwangere 2024
- ViDAplus-Bonusformular Erwachsene 2023
- ViDAplus-Bonusformular Kids 2023
- ViDAplus-Bonusformular für Schwangere 2023
Mitteilung Bankverbindung
Haushaltshilfe
Leistungen zur Haushaltshilfe sind im Voraus bei Ihrer BKK_DürkoppAdler zu beantragen
- Antrag auf Haushaltshilfe
- Ärztliche Bescheinigungen für die Haushaltshilfe (Bitte vom Arzt ausfüllen lassen)
– für Versicherte mit Kindern bei akuter Erkrankung oder Schwangerschaft - – für Versicherte nach Krankenhausbehandlung oder OP
Anträge
- Antrag ambulante Vorsorge
- Antrag auf teilweise Erstattungen von Zuzahlungen
- Antrag auf Gewährung des doppelten Festzuschusses für Zahnersatz (Weitere Infos finden Sie hier)
- Antrag auf Erstattung der im Ausland entstandenen Behandlungskosten
Pflegeversicherung
Vollmacht
Hinweis zur Mitgliedschaft in der BKK_DürkoppAdler und Ihrer elektronischen Gesundheitskarte (eGK)
Damit wir Ihnen direkt mit Beginn Ihrer Mitgliedschaft in der BKK_DürkoppAdler eine elektronische Gesundheitskarte (eGK) ausstellen können, benötigen wir von allen Versicherten (auch von Familienversicherten) ab dem 15. Lebensjahr ein Lichtbild.
Bitte übermitteln Sie uns Ihr Lichtbild über unseren Fotoupload, oder nutzen Sie den Antrag für eine elektronische Gesundheitskarte (eGK), um uns Ihr Lichtbild per Post zukommen zu lassen.
